Il y a deux situations très distinctes du cancer de la prostate : le cancer localisé et localement avancé, et le cancer métastatique, qui a déjà essaimé des cellules dans d’autres organes. Le cancer localisé peut se guérir, le cancer avancé peut se soigner mais aura toujours tendance à échapper au traitement à la longue. De nos jours grâce aux campagnes de dépistage, la plupart des cancers nouvellement diagnostiqués sont au stade localisé, donc guérissable.
Trois options sont envisageables :
- la surveillance attentive (watchfull waiting),
- la chirurgie,
- la radiothérapie.
La décision dépend de plusieurs éléments et se prend après une réflexion approfondie entre le patient et les soignants. Parmi les facteurs à évaluer il y a le stade (T) et le grade de la tumeur (Gleason). L’état général du patient, ses antécédents, les méthodes à disposition et l’expérience des médecins, enfin le sentiment personnel du patient face aux différentes approches seront les éléments qui permettront le choix du traitement le plus sereinement possible.
La surveillance attentive
Partant d’une tumeur qui ne semble pas trop agressive (Gleason <7) petite (tumeur non palpable) et d’un PSA bas (<10), on peut se dire que rien ne presse. Ces 3 éléments pré-cités seront régulièrement ré-évalués (nécessité de répéter aussi les biopsies) en gardant en réserve la chirurgie ou la radiothérapie le jour où un des paramètres s’aggravera.
- L’avantage : pas de traitement immédiat.
- Le désavantage : le souci de vivre avec un cancer non traité, le risque de se faire prendre de vitesse par une tumeur petite mais développée près de la capsule et qui la transgressera sournoisement. Il y a également le risque d’être passé à côté de foyers cancéreux plus agressifs lors de la première biopsie.
La prostatectomie radicale
Cette opération vise à retirer totalement la prostate et son enveloppe (capsule) ainsi que les vésicules séminales et nécessite de rebrancher la vessie sur le canal urinaire (anastomose vésico-urétrale). Les ganglions seront également retirés. Cette intervention peut s’effectuer par voie chirurgicale (prostatectomie rétro-pubienne ou périnéale) ou par voie laparoscopique (méthode des « trous de serrure » utilisée communément pour les opérations de la vésicule biliaire ou du genou, par exemple). La robotique Da Vinci® est l'évolution de la laparoscopie en améliorant la vision et la précision. Le choix de la méthode dépend de la constitution du patient, du type de tumeur et de l’expérience du chirurgien.
La radiothérapie
Préconisée plutôt pour des hommes qui ont plus de 70 ans, la radiothérapie peut aussi être indiquée pour des hommes plus jeunes qui présentent des contre-indications médicales à la chirurgie : problèmes cardiaques, pulmonaires notamment. La radiothérapie détruit les cellules cancéreuses à l’aide de rayons dirigés vers la prostate et la région prostatique. Elle peut être interne (brachythérapie ou curiethérapie) ou externe (radiothérapie conformationnelle).
Les conséquences des traitements
La première conséquence souhaitée est la guérison du cancer. A quel prix ? La prostate produisant le sperme, ce dernier disparaitra complètement avec l’ablation de la prostate, il n’en restera guère après son irradiation. La jouissance est étonnament conservée, généralement identique ou un peu diminuée. La prostate étant entourée par les nerfs de l’érection qui cheminent le long de la capsule postéro-latérale, tant le découpage chirurgical que l’irradiation pourra les endommager. Avec un recul de 2 ans après le traitement, environ 50% des hommes qui étaient sexuellement actifs au moment du diagnostic auront des difficultés d’érection. De nos jours de nombreux médicaments ou traitements existent pour garantir au patient une érection permettant la pénétration. La prostate étant située au dessus du sphincter urinaire, son ablation ou son irradiation pourra entraîner des troubles mictionnels sous forme d’incontinence ou d’irritation de la vessie. Ces effets sont dépendants des techniques chirurgicales pratiquées ou du type d’irradiation effectué. Le contrat type vis-à-vis d’un cancer de la prostate débutant est la guérison, l’absence d’incontinence et la possibilité de rapports sexuels avec pénétration, moyennant plus ou moins une aide médicamenteuse.
Pourquoi la chirurgie robotisée serait-elle meilleure que la chirurgie classique ou toute autre forme de traitement ?
Tout d'abord, seule la chirurgie permet de savoir exactement la nature et l’étendue de la tumeur puisque la prostate une fois enlevée sera analysée dans sa totalité ainsi que les ganglions. Le stade pathologique sera donc déterminé de façon précise. Le PSA 6 semaines après la prostatectomie devra être à 0,0 et le rester par la suite. Dans cette situation le PSA est incontestable et parfaitement fiable. En cas de dépassement de la capsule à l’analyse de la prostate, et de persistance de PSA ou de sa réapparition (>0,2) une radiothérapie de complément à doses plus faibles, peut apporter une deuxième chance de guérison.
Si on revient sur le principe de découpage de la prostate, la technique robotisée permet la meilleure vision (3 dimensions) et la meilleure précision (pas de tremblement, articulation du bout des instruments sur six axes avec réduction du mouvement, et disparition de l’effet de bras de levier qu’on peut avoir avec un instrument classique introduit dans la cavité abdominale. Ceci sans oublier la position confortable et ergonomique du chirurgien assis à la console, manipulant ses instruments de façon totalement ambidextre et dans l’axe de sa caméra 3D.
C’est pourquoi la prostatectomie effectuée avec le robot Da Vinci est en voie de devenir la technique chirurgicale de référence. A l’heure actuelle plus de 80% des prostatectomies radicales sont effectuées aux Etats-Unis à l’aide du robot Da Vinci !
Traitement à l’aide du robot : les principaux avantages
La laparoscopie robotisée est une technique dite « mini-invasive » qui permet, grâce à l’emploi d’un télémanipulateur avec une vision en trois dimensions, de recréer les conditions d’une intervention classique, mais en étant assis à une console à distance du malade. Les améliorations apportées par la technologie du robot sont multiples. Les principaux avantages concernent tant le patient que le chirurgien.
Pour le patient :
- Sécurité accrue
- Précision de dissection
- Petites incisions
- Avantages combinés de la chirurgie mini-invasive :
- diminution du saignement
- diminution des infections
- diminution de la douleur
- Hospitalisation et convalescence raccourcies
Pour le chirurgien :
- Vision exceptionnelle en 3D
- Facilité d’accès à des sites opératoires difficiles
- Position ergonomique
- Précision des gestes par :
- diminution du saignement
- réduction des mouvements
- rotation des instruments sur 6 axes
Pourquoi être opéré à l’aide du robot ?
Les réponses du chirurgien-urologue, Dr Charles-Henry Rochat, interview réalisé en 2006 :
Quel bilan peut-on tirer de cette la technologie de chirurgie laparoscopique robotisée dont dispose la Clinique Générale-Beaulieu depuis 2003 ?
Dr. Charles-Henry Rochat : « L’utilisation du robot « Da Vinci » a dépassé toutes nos espérances. Début 2006 déjà, plus de 300 opérations été réalisées dans les diverses spécialités. Les temps opératoires ne cessent de diminuer et de nouvelles plages opératoires peuvent à présent se développer. »
Quelle est la maîtrise du robot par le chirurgien ?
Dr. Charles-Henry Rochat : « Le robot ne fonctionne pas sans l’homme. Il ne fait aucun mouvement par lui-même. Le débat sur un risque de panne est en fait dépassé : d’une part, le robot fait l’objet d’une maintenance régulière et irréprochable et, d’autre part, les chirurgiens expérimentés en laparoscopie sont capables de poursuive l’opération sans le robot. »
Pour le chirurgien, quels sont les principaux constats issus de l’utilisation du robot ?
Dr. Charles-Henry Rochat : « Ils sont de plusieurs ordres. Au plan opératoire, je relèverai la précision du geste grâce aux six axes des instruments du robot et l’utilisation de la caméra 3D. Grâce à la démultiplication, on réduit l’importance des mouvements et ceux-ci sont plus doux. Sur le plan ergonomique, c’est évidemment considérable. En pratique laparoscopique traditionnelle, le chirurgien est dans des positions inconfortables. La chirurgie laparoscopique robotisée contribue à améliorer grandement le confort global de l’opération.»
Quelles perspectives tirez-vous de l’utilisation de cette nouvelle technologie ?
Dr. Charles-Henry Rochat : « A l’échelon de la Clinique Générale-Beaulieu, nous avons réalisé notre premier objectif, qui était d’utiliser le robot régulièrement. Dans les trois spécialités, urologie, chirurgie digestive et gynécologie, les équipes ont été constituées et des chirurgiens utilisent régulièrement le robot. C’est déjà un « outil » de travail bien partagé. A l’échelon mondial, cette technologie a permis d’opérer 2000 cancers de la prostate en 2003. Et l’évolution est exponentielle : on prévoit plus de 35'000 prostatectomies en 2006. Il faut aussi savoir que les opérations robotisées sont reproductibles, du fait de la facilité d’exécution des mouvements. Le temps d’apprentissage de la chirurgie laparoscopique robotisée est raccourci par rapport à la formation laparoscopique traditionnelle, « à la main », et les opérations robotisées se révèlent nettement plus fiables. Les perspectives sont donc très prometteuses. Mais il ne faut cependant pas se leurrer, la qualité et l'expérience de l'opérateur priment sur la machine et une multiplication non contrôlée de nouvelles installations Da Vinci pourrait amener des contre-performances dommageables pour les patients. »
