Par Charles-Henry Rochat, Centre pluridisciplinaire de chirurgie laparoscopique robotisée Clinique Générale Beaulieu, Genève.
Dès son origine, l’urologie s’est avérée une spécialité à l’avant garde de la chirurgie mini-invasive par le côté endoscopique de ses interventions. Avec l’avènement de la coelioscopie, les urologues ont su se montrer inventifs pour appliquer cette technique aux opérations les plus complexes, et en 1991, la première prostatectomie radicale par laparoscopie a été réalisée par W.W. Schuessler aux Etats-Unis.
Ces premières prostatectomies n’ont été qu’un feu de paille compte tenu des difficultés et des temps opératoires interminables. Ce n’est qu’à partir de 1998, que cette technique a conquis ses lettres de noblesse sous l’impulsion d’équipes européennes. Son apprentissage est néanmoins complexe et ne peut se faire qu’avec des tuteurs qui ont un esprit de compagnonnage.
Premières suisses
C’est ainsi que nous avons pu faire à Genève, dès mars 1999, les premières prostatectomies laparoscopiques en Suisse. La longueur de la courbe d’apprentissage a freiné plus d’un collège et peu nombreux sont ceux qui ont complété la formation. La principale difficulté de cette intervention est l’exposition dans un champ opératoire restreint, la nécessité de préserver les structures neuro-vasculaires et sphinctériennes, mais surtout l’anastomose vésico-urétrale qui intervient à la fin et qui représente le moment le plus difficile au stade où l’on est le plus fatigué. Cette séquence opératoire se retrouve aussi dans les corrections laparoscopiques de maladies de la jonction pyélo-urétérale ou dans les néphrectomies partielles nécessitant également des sutures en fin de procédure. L’expérience aidant, les difficultés techniques ont été relativisées et les temps opératoires ont énormément diminué pour les équipes entraînées.
Chirurgie assistée par ordinateur
A l’aube de l’an 2000 est apparue la chirurgie assistée par ordinateur permettant de commander à distance des micro-manipulateurs doublés d’une vision en 3D. Meilleure vision et précision des gestes ne pouvaient être qu’un plus dans l’évolution de la chirurgie mini-invasive. En mai 2000, la première prostatectomie laparoscopique robotisée a été effectuée en Allemagne par J. Binder. En Suisse, un premier robot Da Vinci a été installé à Zurich en août 2002, puis en janvier 2003 à la Clinique Générale Beaulieu de Genève. Trois nouvelles installations ont vu encore le jour ces six derniers mois, faisant qu’il y a actuellement en Suisse 1 robot pour un peu plus de 1,2 millions d’habitants (…. et pour un peu plus d’1,2 millions d’euros pièce).
Principaux avantages
Si les avantages de la chirurgie robotisée se manifestent pour la plupart des interventions laparoscopiques en urologie, c’est pour la prostatectomie radicale que son utilisation prédomine. La vision exceptionnelle en 3D, la facilité d’accès au fond du pelvis, la position ergonomique pour l’opérateur, la précision des gestes par suppression du tremblement, la réduction des mouvements et rotation des instruments sur 6 axes, permettent une aisance opératoire dont l’acquisition est incomparable par rapport à la courbe d’apprentissage nécessaire pour la laparoscopie conventionnelle. Actuellement, il existe plusieurs protocoles opératoires pour la prostatectomie radicale laparoscopique robotisée.
A la Clinique Générale Beaulieu, à la fin 2006, nous avons procédé à plus de 200 DVP (Da Vinci Prostatectomy). Notre évolution actuelle consiste en un abaissement de la vessie par voie intra-péritonéale, un abord initial du col vésical sans incision du fascia endopelvien, le refoulement latéral des bandelettes en interfascial après avoir libéré les vésicules séminales mais en en préservant volontiers la pointe, une section sélective de l’urètre avant d’avoir lié le plexus de Santorini, et une anastomose en deux hémi-surjets. L’intervention est complétée par une lymphadénectomie ilio-obturatrice bilatérale. Nous privilégions la voie transpéritonéale à la voie extra-péritonéale pour bénéficier d’un plus grand espace de travail. L’amélioration de la précision et de la vision devraient permettre au chirurgien d’accomplir des prostatectomies de haute qualité une fois assimilée l’anatomie complexe des plexus péri-prostatiques et de la jonction urétro-apicale.
Etude en cours à l'échelon international
La laparoscopie assistée par ordinateur est l’évolution naturelle de la laparoscopie conventionnelle en améliorant les performances du laparoscopeur expérimenté. A ce jour plus de 30'000 prostatectomies radicales ont été réalisées à l’aide du système Da Vinci® dans le monde. Les résultats oncologiques et fonctionnels doivent être prouvés par de larges études prospectives, l’European Group of Robotic Urology, dont le secrétariat est à Genève, commence actuellement une étude prospective avec les principaux centres européens dont les résultats seront communiqués au cours de l'année 2007.
